“Sağlıkta Dönüşüm Programı” konusunda Dr. Coşkun Canıvar’ın önemli gördüğümüz ve ufkumuzu genişleten yazısını paylaşıyoruz.
Eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın şehir hastaneleri ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ikinci perdesidir’ açıklaması önemli bir gerçeği işaret ediyor. Şehir hastaneleri projeleri, 1980’lerin sonunda başlatılan ‘sağlıkta reform’ süreci ve 2000’li yıllarda AKP ile sürdürülen ‘sağlıkta dönüşüm programının’ devamı niteliğindedir
Eski Sağlık Bakanı’nın ifadesiyle Sağlıkta Dönüşüm Programının ikinci perdesi olarak şehir hastanelerinin hayata geçirilmesinin hız kazandığı bir süreçteyiz. AKP iktidarı tarafından ‘mega projelerin’ sağlıktaki ayağı olarak şehir hastanelerinin propagandası yapılıyor. Yazının konusu açısından asıl önem arz eden ise bu propagandaya karşı Türkiye sağlık muhalefetinin diline hakim olan söylemlerin, konunun ele alınış şeklinin, basında yaygın olarak yer alan eleştirel argümanların ve tabi ki bunlarla birlikte belirlenen mücadele stratejisinin ne olduğudur.
Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) projelerinin sağlıktaki ayağı olan şehir hastanelerine karşı Türkiye sağlık muhalefetindeki yaygın argümanlara bakıldığında; devletin kaynaklarının sermayeye aktarılması, yolsuzluk, rant, piyasalaşma, ticarileşme gibi söylem ve kavramların ön planda olduğunu görüyoruz.
Şehir hastaneleri projelerinde devletin ödemesi gereken kira bedellerinin yüksekliği, hastane arazisinin bedelsiz verilmesi, yatak sayısının ve yatak başına düşen kapalı alanların fazlalığı, sözleşmelerin sürelerinin uzunluğu ve içeriğinin ‘ticari sır’ kisvesiyle gizlenmesi, inşaat yapım, bakım ve onarım maliyetlerinin şişirilmesi, hastane mekanlarının şehre uzaklığı ve sağlık kompleksi projelerinin sürdürülebilir olmadığı gibi hastanecilik üzerine yoğunlaşmış teknik eleştiriler ön planda yer almaktadır.
Kuşkusuz tüm bu eleştiriler doğrudur ve tamamı mevcut projelerde hayata geçirilmeye çalışılmaktadır. Sağlık muhalefetinin alanın teknik bilgisini edinmesi ve açığa çıkarması da gerekmektedir.
Ancak tam da burada sorulması gereken soru şudur; şehir hastaneleri ve daha genelde KÖO projelerine karşı bu argümanları esas alarak eleştirinin merkezine koymak, konunun siyasal ve ideolojik bağlamının kavranmasını ve mücadele stratejisini nasıl etkilemektedir?
Bu soruya cevap verebilmek için sağlık alanında yaratılan değerin kaynağını saptamak kritiktir.
Sağlık alanında değer yaratan nedir?
Eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın şehir hastaneleri ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ikinci perdesidir’ açıklaması önemli bir gerçeği işaret ediyor. Şehir hastaneleri projeleri, 1980’lerin sonunda başlatılan ‘sağlıkta reform’ süreci ve 2000’li yıllarda AKP ile sürdürülen ‘sağlıkta dönüşüm programının’ devamı niteliğindedir. Bu devamlılık aynı zamanda olmazsa olmaz bir illiyet bağı içeriyor.
Sermayenin sağlık alanına yönelebilmesi için sağlık hizmetinin üretim sürecinde değer yaratılması gereklidir. Marx’a atıfla artı değer teorisi üzerinden bakıldığında artı değerin kaynağı değişken sermaye yani canlı emektir. Bir başka deyişle değerin kaynağı sağlık emekçilerinin karşılığı ödenmemiş emeğidir. Tam da bu nedenle sermayenin sağlık alanına yönelebilmesi için sağlık emek sürecinin dönüşüme uğratılarak metalaştırılması olmazsa olmazdır.
Sağlıkta dönüşümün en kritik noktası emek sürecinin dönüşümüdür. Sağlıkta dönüşüm programı da öncelikle buraya yoğunlaşmıştır. Yönetim ve denetim stratejilerinin dönüşümü, işbölümü ve uzmanlaşma, toplam kalite uygulamaları, performansa dayalı ödeme sistemleri, standardizasyon, verimlilik, etkinlilik uygulamaları emek sürecini dönüştürme politikalarıdır. Nitekim bu büyük ölçüde başarılmıştır.
Bugün tüm kamu hastaneleri ‘yalın üretim’ tekniklerini uygulamaktadır. Performansa göre ücretlendirme politikaları ile sağlık emek süreci denetim altına alınmış, toplam kalite uygulamaları ile Taylorist yöntemler hayata geçirilmiş ve sağlıkçıların en kısa sürede en fazla muayene, tetkik, tedavi uygulaması yapma uğraşına girdiği bir çalışma ortamı yaratılmıştır.
Emek ve sermaye verimliliği emek sürecinin dönüşümü üzerinden sağlanmaktadır.
Sağlıkta metalaşmayı, piyasalaşma ve ticarileşme kavramlarından ayıran kritik nokta da burasıdır. Sağlık hizmetinin metalaşması için olmazsa olmaz koşul sağlık emek gücünün metalaşmasıdır. ‘Yalın hastane’ uygulamaları kamu hastanelerinin yönetim mekanizmalarına hakim olmuş ve böylece dönüştürülen sağlık emek süreci şehir hastanelerine temel oluşturmuştur.
Bu dönüşüme uğramamış eski sağlık hizmet üretimi yöntemleri ile şehir hastanelerinin hayata geçirilmesi düşünülemezdi. Buradan hareketle şehir hastaneleri sürecini rant ve yolsuzluk projeleri olarak okumanın sonuçları değerlendirilebilir.
KÖO sadece bir rant alanı mı? Yoksa sermaye ve devlet ilişkilerinde sömürüyü derinleştiren yeni bir mekanizma mı?
Şehir hastaneleri veya sağlık kampüsleri, KÖO projelerinin sağlık alanındaki uygulamaları olarak öne çıkan yatırım alanları konumundadır.
KÖO ise, sağlık dışındaki birçok sektörde de, gerek geç kapitalistleşen gerekse erken kapitalistleşmiş birçok ülkede yaygın olarak hayata geçirilen devlet ile sermayenin organik ilişkilerinin derinleştiği, sermaye için sömürü alanlarının genişletildiği ve yoğunlaştırıldığı bir süreç olarak karşımızda durmaktadır. Havaalanları, limanlar, köprüler, kara ve demir yolları, kamu hizmet binaları yapımı ve alt yapı çalışmaları gibi birçok alan KÖO projeleri kapsamında yapılmaktadır. Kamu yönetimi reformları, devlette yeniden yapılanma süreci, yönetişim, kamu işletmeciliği gibi tanımlamalar ile KÖO projeleri kavramsallaştırılmaktadır.
Yani söz konusu olan devlet ile sermayenin iç içe geçmiş bir ilişki biçimidir. Artık ‘kamu’ denilen kurumsal alan sermaye ile iç içe ve sermaye politikaları ile yönetilen yeni bir düzlemdir.
Yazının sınırlarını aşmakla beraber belirtmek gerekir ki, bu süreç ‘kamuculuk’ ve ‘devlet’ kavramlarının yeniden tartışılmasını zorunlu kılmaktadır.
Şehir hastanelerine, kamu kaynaklarının sermayeye aktarılmasından ibaret olan rant projeleri olarak bakmak neyi gizler?
Sağlıktaki dönüşümün ticarileşme ve piyasalaşma olarak tanımlanması gerçeğin sadece bir kısmıdır. Sağlık alanının sermaye için yatırım alanı haline gelebilmesi için sağlığın metalaşması gerekmektedir. Sağlıktaki metalaşma süreçlerini es geçerek mevcut uygulamaları kamu kaynaklarının sermayeye aktarılması, peşkeş çekilmesi veya sağlığın rant alanına dönüştürülmesi olarak okumak gerçeğin sadece bir parçasını görmek olur. Hele ki eleştirel değerlendirmelerin merkezine bu argümanları oturtmak eksikliğin ötesine geçerek sağlıktaki metalaşmayı, kapitalist üretim ilişkilerini ve kapitalist devlet mekanizmasını görünmez kılmaya başlar. Ticarileşme ve piyasalaşma kavramlarını metalaşma ile eş anlamlı kullanmak artı-değer oluşum mekanizmasını ve dolayısıyla sömürünün kaynağını gizlemektedir.
Söz konusu olan devletin işletmeleştirilmesi ve kamusal alanın sermayeye değer yaratan bir sektöre dönüştürülmesidir. Bu dönüşüm esnasında Türkiye özelinde ihale yolsuzlukları kuşkusuz vardır. Hastane mekanları için ÇED raporlarının alınmaması veya uygunsuz raporlar da söz konusudur. Ticari sır olarak saklanan sözleşmelerde maliyetlerin şişirildiği ayan beyan ortadadır. Ancak tüm bunları şehir hastaneleri için eleştirinin merkezine oturtmak sağlık muhalefetini sistem içi bir tartışmaya sınırlar. Avrupa’daki birçok şehir hastanesi projesi bu ve benzeri eleştirilere mahal vermeyecek şekilde hayata geçirilmektedir. İsveç’teki ilk KÖO projesi olan New Karolinska Solna hastanesi bu eleştirilerin tümünü karşılayan bir örnektir. Bu nedenle mevcut eleştirel argümanlarla ilerlemeye çalıştığımızda sağlık komplekslerinin toplum sağlığı için gerekliliğini tartışmayı bir yana bırakıp şehir hastanelerinin yolsuzluk olmadan nasıl yapılması gerektiğini, yatak sayılarını, mekan genişliklerini, inşaat projelerini tartışır hale geliriz. Nitekim ‘şehir hastaneleri nasıl yapılmalıydı’ gibi sorulara cevap arayan yaklaşımlar giderek artmaktadır.
Şehir Hastanelerine muhalefet argümanları sağlık muhalefetinin stratejisini nasıl belirler?
Sağlık muhalefetinin söylemlerinin eksik veya bütünü görmeyen bir çerçevede kalması sadece fikri bir tartışma konusu değildir. Bu çerçeve aynı zamanda mücadele zeminini ve yöntemlerini de belirler. Şehir hastaneleri üzerinden düşünüldüğünde rant ve yolsuzluk üzerine kurulan söylemler mücadeleyi de hukuk ve etik düzlemine sınırlar.
Kamu Hastane Birlikleri’ne (KHB) karşı verilen mücadele sürecinde de benzer sınırlarda kalınmıştır. Tartışmalar daha çok hastaneleri yönetecek ekibin kimlerden oluştuğu, bu kişilerin görev ehliyetlerini nasıl aldıkları ve piyasanın aktörleri olduğu üzerine yoğunlaşmıştır. KHB geçiş döneminde emek sürecinin dönüşümüne karşı bir direnç gösterilemediği için bu alandaki mücadele geleceğe dair bir birikim sağlayamamıştır. Sağlık hizmet üretiminde sağlıkçıların kendi emekleri üzerinde denetimi için direnç gösterilememiş ve işçi denetiminin rolü adeta kalmamıştır.
Oysa ki söz konusu olan sermayenin kapitalist üretim ilişkilerini devlet kurumlarını da dönüştürerek sağlık alanına egemen kılmasıdır. Sağlığın metalaştırılmasında, sermeye açısından emek sürecinin dönüştürülmesinin merkezi konumu, bu sürece karşı verilecek mücadele stratejisi için de geçerlidir.
Sağlık emek sürecinin dönüşümüne sağlıkçıların gösterdiği (göstereceği) uyum veya direnç bu nedenle belirleyici konumdadır.
Sağlık emek sürecine odaklanmamış bir mücadele perspektifi konuyu sınıfsal temelinden öteleyerek ‘söylem’ düzeyine, yani mücadele zemininin belirsiz olduğu bir alana çekmektedir. İçinde bulunduğumuz süreçte sistemi ve aktörlerini zorlayan, daha dirençli, emeğin üzerinde çalışanların denetimi arttıran ve kazanım elde eden bir mücadeleyi hayata geçirmenin yolunu aramak için kuşkusuz sağlıkta muhalefet stratejisini etraflıca tartışmaya açmamız gerekmektedir. Dr. Coşkun Canıvar (sendikaorg.62 28 Ekim 2017)
emek.org.tr
